|
Hazırlayanlar: Dr. Sıdıka Kurul, Dr. Maktav Dinçer, Dr. Erkan Topuz
Meme kanseri kadınlarda görülen tüm kanserlerin üçte birini oluşturuyor. Amerika Birleşik Devletleri’nde 85 yaşına kadar yaşayan her 9 kadından birinde hayatlarının bir döneminde meme kanseri gelişeceği öngörülmektedir. Görülme sıklığı nedeni ile meme kanseri bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edildi; erken tanı için mamografi (meme filmi) ve ultrasonografi gibi tarama yöntemleri geliştirildi, halkı bilinçlendirme programları (riskli grupların anlatılması, kadının kendi kendini muayene etmeyi öğretme vb) oluşturuldu. Bunlara paralel olarak meme kanserinin erken dönemde fark edilme olasılığı yükseldi.
Günümüzde meme kanserinin tedavisinde de önemli değişiklikler oldu. Hastaların büyük bölümünde hastalığın erken evrelerde yakalanması, radyoterapi ve kemoterapi yöntemlerinde kaydedilen gelişmeler sonucunda, önceleri uygulanan geniş ameliyatlar, yerini daha fazla meme derisi (meme derisi koruyucu) ve meme dokusu (meme koruyucu) korumaya yönelik ameliyatlara bıraktı. Ayrıca dünyada değişen değerler sistemine paralel olarak, hekimlerin ilgisi meme kanserini tedavi etmenin yanı sıra, hastaların yaşam kalitesini korumaya ve hatta yükseltmeye yöneldi.
TEMEL AMAÇ
Bütün kanserlerin cerrahi tedavisinde olduğu gibi, meme kanserlerinde de temel amaç, tümörlü dokunun temizlenmesi ve hastanın hayatının kurtarılmasıdır. Diğer organ kanserlerinden farklı olarak, meme kanserli hastaların sıkıntısı, sadece kanser tanısının yarattığı sorunlar değildir. Memenin ameliyatla alınması (mastektomi) çoğu kadında ağır psikolojik etkilere sebep olabiliyor.
Meme kaybı sonrası kadınlarda, sıklıkla depresyon ve başka duygulanım bozuklukları, cinsel istek kaybı, beden algılamasında bozulma, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu, hastalığın tekrarlamasına ilişkin endişeler, uygun giysi bulmada güçlük ve sütyen şeklinde dışardan uygulanan meme protezlerinin yarattığı sıkıntılar gibi bir dizi psiko-sosyal sorunlar gözlenmektedir.
DUYGUSAL ve KIRILGAN
Yaşamın kırılma noktasının bu kadar yakınında olduğunu ansızın görmek, çok yönlü sorunlarla baş edebilmek ve “hayatı yaşamaya değer kılmaya” çalışmak, çoğu zaman kadınları daha duygusal ve daha kırılgan hale getiriyor.
“Karımı bu haliyle de kabul ediyorum” diyen eşlerin, “hayatını bıraktı memesinin peşine düştü” diyen yakın çevrenin ve “5 yıldan önce meme yapılmaz hanım” diyen bazı hekimlerin çapını daralttığı dairede, sorunu dillendirme ve çözüm aramak, bazen neredeyse imkansız hale geliyor.
Kadının neyi, nasıl istediğini keşfetmeyi, kendini tanımayı ve çevreyi daha sağlıklı algılamasını sağlayacak psikiyatri desteği önerisi ise, çoğu zaman hem yakınları hem de hastanın kendisi tarafından geri itilmektedir.
CERRAHLA PAZARLIK
Bu sorunlarla karşılaşacağını bilen, tahmin eden ya da duyun bir grup kadın memesini feda etmemek için cerrahı ile pazarlık yapar. Meme kaybına karşı talep edilen ameliyat şekli, memenin bir bölümünün korunarak (meme koruyucu cerrahi) kanserli dokunun çıkarılmasıdır.
Ancak bu her zaman mümkün olmuyor, memenin tamamının alınması bazen kaçınılmaz hale geliyor. Bu kritik noktada plastik cerrahi, kaybedilen memenin yerine yeniden meme yapılması imkanını sunmaktadır. Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu (MSMR-kaybedilen memenin yeniden yapılması, meme onarımı) adı verilen bu işlem kime, ne zaman ve nasıl yapılır, sakıncaları var mıdır?
Gelişmiş ülkelerde meme kanseri, içinde genel cerrahi, medikal ve radyasyon onkolojisi uzmanlarının yanı sıra plastik cerrahların da bulunduğu bir ekip tarafından tedavi edilir. Bu ekip, ameliyat öncesi hastayı değerlendirir ve her bir hasta için en uygun tedavi seçeneğini belirler.
Gelişmiş görüntüleme yöntemleri ve ayrıntılı patoloji raporlarına ek olarak, son zamanlarda meme kanserinde de uygulanan, kanser hücrelerinin koltuk altında ilk yayıldığı lenf bezinin tespit edilmesi yöntemi (sentinel-bekçi, nöbetçi-lenf bezi biyopsisi), hasta için öncelikli olarak en uygun cerrahi ve yardımcı tedavi şekillerinin tespitine imkan verir.
MEME ONARIMI TARTIŞMASI
Meme onarımı, üzerinde oldukça tartışılan ve araştırma yapılan konulardan birisidir. Onarımın, meme tümörünün doğal biyolojik seyrini değiştirebileceği, ek cerrahi girişimlerin bağışıklık sistemini zayıflatarak tekrarlama oranlarını arttırabileceği ve bunların saptanmasını engelleyebileceği, tartışmaların merkezindeki sorulardır.
Genel cerrahi ameliyatlarında yapılan değişiklikler (daha sınırlı cerrahi ve meme derisinin korunması), onarım yöntemlerinin gelişmesi, meme kanserinin biyolojik seyrinin daha iyi anlaşılması ve hangi hastaların anında veya geç meme onarımı için uygun olduğunun daha iyi belirlenmesi ile, önceki yıllarda meme rekonstrüksiyonuna karşı yöneltilen eleştiriler giderek azaldı.
Araştırma sonuçlarının MSMR yapılmasını destekler nitelikte olması, özellikle genç kadınların bu ameliyatı daha fazla talep etmesine yol açtı ve çoğu kanser merkezinde MSMR, günümüzde meme kanseri tedavisinin bir parçası haline geldi. Meme onarımı yukarda sıralanan psikolojik bozuklukları azaltmakta ve hastaların ruhsal durumlarını güçlendirerek hastalıkla daha iyi mücadele etmelerini sağlamaktadır. Bir araştırmaya göre, MSMR uygulanan hastaların %76’sı, yapılan rekonstrüksiyonun kendilerine hastalıkları ile mücadelede yardımcı olduğunu söylediler.
MEME ONARIMI-HASTA SEÇİMİ
Genel olarak mastektomi yapılacak ya da daha önceden mastektomi uygulanmış olan her kadın potansiyel MSMR adayıdır. Ancak, mastektomi sırasında MSMR ameliyatlarını erken evre tümörü olan hastalara uygulamak yönünde genel bir eğilim vardır. Diğer hastalarda, bu ameliyatın en azından daha ileri bir tarihte gündeme alınması, birçok cerrah tarafından daha akılcı bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Burada tedavi ekibine düşen görev hastalara MSMR ameliyatları hakkında ayrıntılı bilgi vermek ve seçimi hastaya bırakmaktır.
Hastaları MSMR için zorlayıcı bir tutum içerine girmek, ileride oluşabilecek sorunlar sırasında hastanın pişmanlık duymasına ve hekimini suçlamasına neden olabilir. Hekim hastanın gereksinimlerini ve arzularını iyi anlamalı, hastanın ruhsal durumunu, tümörün evresini ve rekonstrüksiyon olasılıklarını da göz önünde tutarak bir karar vermelidir.
Plastik cerrah, rekonstrüksiyona aday olan hasta ile uzun ve ayrıntılı bir görüşme yapmalı, var olan rekonstrüksiyon seçeneklerini, bunların avantaj ve dezavantajlarını ve olası yan etkilerini (komplikasyonlarını) açıklamalıdır. Çeşitli şekil ve fotoğrafların gösterilmesi hastanın yapılacak işlemi daha iyi kavramasına ve beklentilerinin daha gerçekçi olmasına yardımcı olacaktır.
MSMR NE ZAMAN YAPILMALI?
Ameliyat öncesi değerlendirmede hastanın memesinin alınmasına karar verildi ise anında MSMR yapılabilir mi? Bu sorunun cevabı teknik olarak evettir. Özellikle meme derisinin korunduğu mastektomi yönteminde, memenin alındığı sırada yeniden meme yapılması işlemi teknik olarak çok daha kolay hale geldi.
Çok sayıda araştırma, anında rekonstrüksiyonun güvenlikli bir yaklaşım olduğunu destekliyor. Anında yapılan MSMR, hastanın psikolojik olarak daha az etkilenmesinin yanı sıra, teknik olarak da daha iyi estetik sonuç verir; tek ameliyat ve tek anestezi hem ameliyat travmasını azaltır hem de maliyeti düşürür.
Anında MSMR, belirtilen olumlu yönlerine karşın, henüz meme kanseri tedavisinin standart parçası değildir. Bu ameliyatın yapılma sıklığı hastanın yaşı, girişimin yapılacağı merkez ve onkolojik cerrahın meme onarımına bakış açısı ile doğrudan ilişkilidir. Koltuk altı lenf bezlerinde metastaz olması, anında rekonstrüksiyon için bir engel değildir, ancak metastaz varlığı bu hastalara radyoterapi gerekebileceği ihtimalini oluşturur.
Onarım yöntemi ne olursa olsun, onarım yapılmış bölgeye uygulanan radyoterapi yara iyileşmesinde bazı sorunların oluşmasına ve estetik açıdan istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir. Ayrıca kontrolsüz diyabet veya yüksek tansiyon, ileri kalp-damar hastalıkları, şişmanlık, ağır sigara tiryakiliği, bağ dokusu hastalıkları gibi dahili hastalıkların varlığında MSMR’nun geç dönemde yapılmasının daha yararlı olacağı gerçektir.
Geç rekonstrüksiyonun bir diğer olumlu yönü de rekonstrüksiyon yöntemlerini ve sonuçlarını hasta ile daha ayrıntılı bir şekilde tartışma olanağını tedavi ekibine sağlamasıdır. Ayrıca, kesin patoloji sonucunun elde edilmiş olması uygun onarım yönteminin daha doğru olarak belirlenmesine ve hastaya hastalığı hakkında daha net bir bilgi verilmesine olanak verir.
Burada diğer bir önemli nokta ise, kesin patoloji sonucuna göre karar verilen ek tedavilerdir. Radyoterapi uygulanması gereken hastalarda MSMR radyoterapi sonrasına bırakılarak, yan etkiler ve dolayısıyla istenmeyen sonuçlar engellenmiş olur.
MSMR AMELİYAT YÖNTEMLERİ
Mastektomi sonrası ideal bir meme rekonstrüksiyonu yöntemi aşağıdaki özellikleri taşımalıdır;
- normal meme görünümünde ve dokusunda bir meme oluşturulabilmeli;
- diğer meme ile simetri sağlanabilmeli;
| 
Meme kanseri kadınlarda en sık görülen kanser türüdür. ABD’de her yıl 185000 kadına meme kanseri tanısı konulmakta ve bu hastaların 46000’i yaşamını yitirmektedir. Erkeklerde ise sıklığı daha az olmakla birlikte 1/150 oranında görülmektedir. Meme kanseri hormona bağlıdır. Kadınlarda geç menarş, erken menapoz, ve 18 yaşında gerçekleşen ilk doğum meme kanseri oluşma riskini belirgin bir şekilde azaltır. Yağlı yiyeceklerin meme kanserine yol açtığı iddiası henüz tartışmalıdır. Oral kontraseptifleri meme kanseri riski üzerine az etkileri vardır. Östrojen replasman tedavisi meme kanseri riskini azda olsa arttırmasıyla beraber yaşam kalitesi ve kemik mineral yoğunluğu üzerine yararlı etkileri bulunmaktadır. Ayrıca kalp damar hastalıklarıyla oluşan ölüm riskini azaltır. 30 yaşından önce herhangi bir nedenle terapötik amaçlı radyoterapi alan kadınlarda meme kanseri gelişme riski çok yüksektir. 
